一、临床预防医学服务
临床预防医学服务是一个全新的概念，是随着医学模式转变的而形成的一门新学科，是预防医学的重要组成部分。
临床预防医学服务是通过在临床场所对疾病、发病和损伤的危险因素进行评价、预防、干预而实施，对健康者和无症状患者采取个体化预防措施，是在临床环境下一级预防和二级预防的有机结合。
临床预防医学的服务目的主要是降低疾病和损伤危险因素的作用，同时维护健康。服务对象是指健康者和无症状患者。服务的内容包括健康咨询、疾病的筛查、预防接种和化学预防等。
开展临床预防服务的意义：提供临床预防医学服务，贯彻落实预防为主方针，推动全民的健康促进；对人群进行健康教育、疾病筛查和早期诊断，从而改善生命质量，延长寿命；开展预防接种和慢性病的综合防治；提升临床医生的预防意识，进行早期预防干预，阻止疾病发生、发展；将临床和预防紧密结合于社区卫生服务中，改善医患关系和社区预防保健计划的实施。
临床预防医学的一般原则包括，①降低发病率、伤残率及死亡率，是基本原则。在社区卫生服务中采取行之有效的预防措施，实施一、二级预防，以提高居民体质和降低一般疾病发病率。
②遵循个性化原则，综合考虑患者的年龄、性别、行为、生活方式和危险因素、经济承受能力等，制定个性化的临床医学服务方法。③危险因素的选择标准，应进行综合考虑，包括危险因素在人群中的流行情况，危险因素对疾病影响的大小等。
④疾病的选择标准包括优先考虑疾病的严重性和危害性，考虑疾病预防的确切效果；⑤实施效果评价原则上，遵循医学方法，对服务效果与效益、副作用和干预措施的特征进行评价，以不断优化，提高社会效益和经济效益。
全科医生是最适合的临床预防医学服务提供者。
全科医生在社区所遇大部分问题都属于早期、常见和心理的问题，可及时解决，全科医生身处社区，对服务对象的背景、生理、心理变化、健康问题都能进一步了解，可把握早期发现和早期诊断的时机。全科医生身负预防医学的重任，具有强烈责任心、事业心和特有的业务素质也决定了全科医生是进行临床预防医学最佳提供者。
临床医学服务的主要内容包括健康咨询，免疫接种，疾病筛查和化学预防。
二、健康咨询
健康咨询是指医生与咨询对象之间所进行的交流，通过展开有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生、发展。
健康咨询内容包括与患者或者咨询对象建立良好的医患关系，让患者了解行为与健康之间的关系，卫生服务政策，同时评估障碍，取得患者的承诺，让患者参与选择危险因素，同时注意随访监测患者改变行为所取得的进展。
健康危险因素的评价主要包括一般的情况以及个体的健康危险因素，包括生活环境、工作环境、生活方式。
个体的背景、家庭背景、社区社会环境、重要生活事件、既往疾病和恢复情况，以及医疗服务的可得性。
健康咨询的方法主要包括个体教育法，通过与咨询的个体进行谈话，同时给予个别指导。群体教育法是指根据社区特殊人群，定期的组织专题讲座或小组讨论等。
文字教育法是以报刊、书籍等为载体，进行传播健康知识的方法；形象化教育法多采用实物、示范表演等的方式进行形象化教育；电子化教育法是利用现代化的声、光、电设备进行教学。
健康咨询的具体步骤：首先取得咨询对象信任，建立良好合作关系，同时向全体患者提供咨询服务，阐明行为因素和健康之间的关系，与咨询对象一起评估改变行为的困难，取得咨询对象的承诺，选择主要的、干预有效的危险因素进行干预，帮助患者制定改变行为的计划。同时采取综合有效的干预措施，在干预过程中，可调动各方面力量，包括家庭、单位、社会共同参与，加强随访和监督，及时发现问题和采取措施。
三、免疫接种
免疫接种，根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（又称为疫苗），按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行的目的。
疫苗是指为了预防、控制传染病，用于人体预防接种的生物制品，包括第一类疫苗和第二类疫苗。
第一类疫苗是指纳入国家、省级免疫规划的预防性生物制品，以及卫生主管部门或疾病预防控制机构提出的明确接种率目标的预防性生物制品。
第一类疫苗接种全部免费接种，主要由疾病预防控制部门或妇幼保健部门承担。
第二类疫苗是指第一类疫苗以外，由受众者个人根据需要，自愿接种的预防性生物制品。包括省、自治区、直辖市、人民政府卫生主管部门根据疾病预防控制机构报告的传染病监测信息、预测结果，建议接种的预防性生物制品。与国家和省级免疫规划中的预防性生物制品属于同一品种的其他预防性生物制品。
第二类疫苗的接种采取自愿选择，自费接种的原则。主要是由社区卫生服务机构承担。
成人免疫接种中，疫苗接种也很重要，传染病年龄高移，一些常见传染病在成人年中发病率逐年增高，如结核，另外一些新发的传染病也不断涌现，如SARS、禽流感等。这些疾病成人感染率高于儿童。
成人易感人群。凡是未经白喉、破伤风、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙型肝炎等自然感染而获得免疫或未接种疫苗的成年人都属于成人易感人群。
近年来，多种有效成人疫苗研制成功也为成人免疫接种提供了基础。
成人免疫接种常用疫苗主要包括，破伤风和白喉疫苗（TD）、麻疹、腮腺炎和风疹疫苗（MMR）、水痘疫苗、流行性感冒疫苗，肺炎球菌多糖疫苗、乙肝疫苗、甲肝疫苗、脑膜炎球菌多糖疫苗以及其他疫苗。
四、疾病筛检
筛检实验是指应用快速检验、检查或其他手段对未识别的疾病或缺陷作出推断性的鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。
筛检实验又称为健康普查，1951年美国慢性病委员会提出筛检的定义，是指通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来。
筛检实验不是诊断性试验，仅作为初步检查。一般由研究者和提供保健单位提出，通常用于慢性病检测。
疾病筛检的原则：筛检应针对危害性严重的疾病或缺陷；对拟筛检疾病应有进一步确诊方法，能够提供有效治疗措施，有足够的领先时间；选择适宜的筛检试验方法。
筛检试验评价：通过筛检试验的真实性和可靠性进行。真实性常用指标是灵敏度和特异度，漏诊率和误诊率，筛检试验的可靠性又称为重复性，随机误差的大小。
筛检效果的评价包括阳性预测值的评价，对疾病结局影响程度以及成本效益分析。成本效益分析中包括了经济效益和社会效益。经济效益是早期发现所节省的医疗费用；社会效益指提高生活质量和卫生服务质量。
筛检的途径主要包括（1）定期体格检查，采用每年一次的表格式体检。
体检项目包括病史的采集，体格检查，一组筛检试验，实验临床上常用血、粪、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、乙肝表面抗原检测、胸片、B超和心电图等。
每年一次的定期体格检查存在的问题主要包括缺乏个体化的项目，针对性较差，形成资源的浪费；人群覆盖面小，难以普及到广大居民层；缺乏整体健康状态了解，难以取得预期效果；早期发现某些疾病，但无相应治疗手段，增加不必要的思想负担。
（2）周期性体格检查，是指医生根据来就诊者年龄、性别、职业等健康危险因素为个体设计的健康检查计划。
参考标准：危害本地区居民健康的主要疾病或问题；现有检测手段的检测效能；能否取得满意的预防和治疗效果；受检者主要健康危险因素。
周期性体格检查的优点：针对性和个性化的设计，效率高、效果好；利用病人就诊时实施，省时、省力，节约医疗费用；可普及性强，能应用到社区的每位居民；问题处理及时；特别适用于慢性病防治。
（3）病例发现，是对就诊者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，有时也称机会性就诊，目的是发现病人就诊原因以外的其他疾病。医生在门诊中易于执行的早期诊断措施，对于疾病的预防事半功倍。
全科医疗活动中，以家庭为单位的诊疗模式，有利于早期发现患者家庭成员中的其他患者。
五、化学预防
化学预防是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。
如临床应用阿司匹林预防心血管疾病、脑卒中、肿瘤。绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏疾病。应用抗氧化类维生素预防肿瘤，包括维生素A、C、E、无微量元素硒等。
六、健康教育与健康促进
全科医生提供预防医学服务的另一个主要的途径是开展对社区居民和患者的健康教育和健康促进活动。健康行为理论包括健康行为与健康相关行为以及健康相关行为改变模式。
知识型模式的改变，也是知识和学习，信念和态度以及行为转变的过程。
健康行为是指人体在生理、心理、社会各方面都处于良好状态时的行为表现，健康相关行为是指个体或者团体与健康和疾病有关的行为。
日常生活当中促进健康的行为包括，日常健康行为，保健行为，避免有害环境，戒除不良嗜好，预警行为，求医行为，遵医行为以及病人角色行为等。
危害健康行为包括，日常生活中危害健康行为；致命性行为模式，包括A型行为、C型行为；不良生活习惯以及不良疾病行为等。
知信行模式，知是指知识学习，是基础，信是动力，即信念和态度，行是指促进、消除危害健康行为的改变过程。三者存在着因果关系，没有必然性。
健康信念模式是指用社会心理学方法解释健康相关行为的重要理论模式，遵照认知理论原则，强调个体的主观心理过程，即认知、期望、思维、推理信念等，对行为的主导作用。
健康教育，通过一系列有计划、有组织的教育活动，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，自觉地采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或控制健康危险因素，达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的目的。
健康促进是帮助基本上属于健康的人们达到最理想健康状态的一种手段和过程。
社区健康促进的策略主要包括，①政策倡导，政策上争取有利于健康活动的支持，争取立法保证，保证卫生资源提供，倡导建立社会支持环境；
②发展强大的联盟和社会支持系统，争取各方支持与合作，建立强大的健康促进联盟和支持体系；
③积极参与，通过各种手段改变群众态度、提高技能，有效解决健康问题；通过各种渠道促使个体、群体和社会积极参与社会卫生规划。
个人和社区健康促进的基本内容包括，1.建立健康的生活方式，改变不良卫生习惯。
2.社区疾病防治的宣传，主要包括慢性非传染性疾病的社区防治，防治新老传染病，加强安全教育，防止意外伤害，地方病的防治以及劳动相关疾病防治等。
3.环境卫生和环境保护教育。4.社会卫生公德和卫生法规教育。
健康促进与健康教育有本质差别。健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有利于健康改变的教育与生态学知识的综合体。涵盖了健康教育和生态学因素，包括环境因素和行政手段，其概念比健康教育更为完整。
健康促进是健康教育发展的结果，是“人人享有卫生保健”全球战略的关键要素。
七、社区居民自我保健
全科医生提供预防服务的第四个主要的途径是提高群众性自我保健性能，开展社区居民的自我保健工作。自我保健是指发挥主观能动作用，保护自己健康的活动，是个体决定自己的健康的权力和义务的体现。其内容涉及促进健康行为的培养、预防疾病、自我诊断、自我治疗以及在医疗机构诊治后的继续治疗和康复活动。
自我保健的基本方法包括生理调节，心理调节，行为纠正，自我诊断，自我治疗以及自我预防。
1.生理调节是指在自我保健当中能够坚持运动，根据身体状态、性别、年龄，制定适宜的体育锻炼计划，并尽力坚持执行；规律生活，养成良好的生活习惯，规律的生活节奏，保证充足的睡眠，以有利于保持身心健康；合理的营养，摄入的热量满足人体需求；保护正常的生态环境。
2.心理调节包括具有良好的社会适应能力，保持良好心态，控制紧张能力，树立正确人生观，培养乐观健康性格，保持心理健康，培养广泛兴趣，积极参加娱乐活动。
3.行为矫正，主要指促进健康行为的培养，同时消除或控制危害健康行为，结合在健康教育和健康促进活动。
4.自我诊断，是指根据自己对医药卫生知识掌握程度和对自己身体状况的了解程度，对自己身体出现的异常感觉和变化所做出的判断。
需要医务人员指导和利用医疗机构检查帮助进行。掌握一些基本的自我诊断技能，如身高、血压、心率等，并了解正常范围和出现异常时的临床意义。
妇女应能够进行自查乳房，大于40岁以上成年人应了解癌症的早期信号。
5.自我治疗，是指在诊断明确后，在没有监护的条件下，能够根据医嘱或自行选择治疗法、自行用药实施的治疗措施。经济方便，治疗方法和选用药物自行控制。全科医生进可以帮助社区居民更好进行教育和技能传授。
熟悉所用药物的适应症和不良反应，掌握必要的消毒、注射和换药技术，以及相应的过敏反映处理方法。
6.自我预防，是指在疾病或意外事故出现之前，个体所作的心理上、知识上和物质上的准备。
全科医生应经常开展自我预防知识宣传教育，使社区居民掌握一般的急救措施，培养良好生活行为习惯，在家庭当中应备有常用家庭医药箱，记录重要的生活事件和个体健康状况，定期进行健康检查。
全科医生在自我保健当中的作用：了解影响患者选择自我保健因；改善自我保健技能；传播自我保健信息；组织领导指导社区自我保健活动。
影响患者选择自我保健的因素：健康问题的严重和复杂程度，患者对健康问题的认知和经验，患者的自我保健观念和能力，健康信念以及对症状反应，家庭可用于自我保健的资源，医疗服务的可用性和可得性，以及个人的某些特征，如性格、文化程度、职业、经济水平、性别、年龄等。
八、全科医学中的流行病学
流行病学，是研究人群中疾病、健康状态、健康行为事件等的分布规律及其影响因素，并制订相应疾病的预防、控制、行为干预等措施，以促进人群健康的一门学科。
九、疾病分布
疾病的分布，是指疾病在人群、时间空间上的分布特征和规律，包含疾病的人群、地区和时间分布。
疾病的人群分布分为年龄、性别、种族民族、职业分布和家庭分布等。
1.年龄分布，是指疾病在不同的年龄人群当中的发病率有一定的差别，分为儿童高发型、青壮年高发型、老年人高发型和无差别型。
儿童高发型是指肠道传染病或呼吸道疾病在儿童中高发性的现象，青壮年高发型主要包括自身免疫性疾病、心理疾病、甲状腺疾病等。老年高发疾病主要包括心脑血管疾病、肿瘤。无差别型是指疾病在各年龄层的发病率基本一致，主要指传染性疾病。
2.性别分布，是指疾病在不同的性别中存在的分布差异。分为男性多发和女性多发。男性患者中较长见的疾病，如恶性肿瘤的胃癌、肠癌、肝癌等。女性多发疾病主要包括甲状腺疾病、自身免疫性疾病、胆道疾病等。
3.疾病的种族与民族分布是指在不同的地区和国家当中疾病分布的不同。较常见的是欧美国家地区的结肠癌、乳腺癌发病率明显高于亚洲国家和地区；而在亚洲和非洲地区，原发性肝癌发病率明显高于欧美地区。
4.疾病的职业分布，是指不同的疾病在不同的职业当中发病率不同。如农业、牧业、林业、煤业和医务人员。
5.疾病的家庭分布，是指某些疾病具有一定的家族聚集性，如结核病、肝炎、肝癌等。
疾病的地区分布包括地方性分布，如血吸虫病、疟疾、肝癌等；城乡分布，城市和农村的发病率不同，城市多发呼吸道、污染有关疾病，农村多发肠道、地方性疾病；山区、平原和丘陵的疾病分布有一定的特征性，以寄生虫病、地方病、食管癌等疾病多发。
疾病的时间分布是指疾病的季节性变化，周期性流行，短期波动和长期变异。
①疾病的季节性变化，是指某些疾病，如传染病当中的肠道疾病、呼吸道疾病，随季节而呈高发趋势，肠道疾病一般以夏秋季多见，呼吸道疾病以冬春季多见。非传染性疾病中慢性支气管炎、心脑血管疾病也以冬春交界，气侯变化时为发病的高峰。
②疾病的周期性流行，是指一些传染性疾病有一定流行规律，如流感和流脑。疾病短期波动是指在较短的时间内出现的食物中毒和环境污染事件。
③疾病的长期变异，是以数年、数十年为界定，包括传染性疾病和非传染性疾病。传染性疾病中天花、脊髓灰质炎已逐步消灭。非传染性疾病中肿瘤、心脑血管疾病在近数十年来，发病呈明显增高的趋势。
十、疾病分布的测量指标
（1）率，指某事件在总体中发生的频率，常以百分率（%）、千分率（‰）、万分率（1/万）、十万分率（1/10万）等表示。
率的计算方法是发生某事件的观察单位数除以可能发生某事件的观察单位总数。
形成率的三要素：分子中任何一员均来自于分母，分母中的任何一员均有可能成为分子，同时存在在一定时期内。
（2）比，是指不同事件的比值，与率存在着明显的不同。假设一事件为A，另一事件为B的话，则比是指A：B。
构成比较易与率发生混淆。它是指某一事物内部各组成部分所占的比重或分布，常以百分数来表示。
构成比的计算方法是事物中一种成分的观察单位数除以该事物各种成分的观察单位总数，以百分数表示。
（3）正确的区分“率”和“比”的概念，不能做以“比”带“率”；在计算观察单位的几个率的平均率时，不能将几个率直接相加求其平均率；在进行率的比较时，应该注意资料间的可比性；计算率时分，母不宜过小；对样本率或者构成比进行比较时，不能以数值大小下结论，而要进行假设检验。
1.发病率，是指在一定期间内，一般指一年某人群中某病新病例出现的频率。计算方法：一定期间某人群中某病新病例数除以同时期暴露的人口数，同时期暴露的人口数我们常用平均人口数替代。
平均人口数的计算方法有两种。第一可以将年初的人口数加年终人口数除以2，或采取年终人口数作为平均人口数。
实际运用过程中，可根据不同人群特征计算不同发病专率，进行发病率比较时，应注意发病率的标准化。
2.罹患率，计算方法与发病率基本相同，也是人群新病例发生频率的指标，其观察期限可以日、周、旬、月为单位。其计算是适用于局部地区疾病的爆发。
3.患病率，也称现患率，指某特定时间内，总人口中患有某病者，包括新旧病例所占的比例。计算方法，是某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数，除以同时期暴露人口数。
患病率分子中可看出，它是指一定的观察期限中人群现患病例的新旧病例数，包括新发病例和旧病例，有别于发病率。发病率是指有新发病率，因此患病率可以发病率和病程共同决定，凡是发病率较高，或者病程较长的疾病，其患病率必然较高。而患病率的分子同发病率相同，也是指同期暴露人口数，可由同期的平均人口数来替代，根据不同的观察时间，我们可以将患病率分为期间患病率和时点患病率。
4.死亡率，是指在一定期间，通常为1年内，某人群中死于某病或死于所有原因的频率。计算方法是某时期内死亡总数除以同期平均人口数。
死亡率一般用于评价人群的死亡危险，反映某地区卫生保健水平。
5.病死率，表示一定时期内，患某病的全部患者因该病死亡者所占的比例。计算方法是某时期内因某病的死亡人数除以同期患某病的人数，表示确诊疾病的死亡概率严重程度。多用于一些急性传染病的研究，反映当地医疗水平和诊断能力。
6.续发率，也称2代发病率，指某传染病易感接触者中最短到最长潜伏期之间，发病人数占所有易感接触者总数的百分率。计算方法是易感接触者中发病的人数除以易感接触者总数。主要用于比较传染病传染力的强弱，分析流行的原因，评价卫生防御措施的效果。
二代病例，是指在一个相对封闭的集体或一个班组、一个单位、一个车间中，某传染性疾病易感接触者中，最短到最长潜伏期之间的新发的发病人数。
续发率计算方法是二代病例人数除以易感接触者总数，原发病例需要在分子中进行剔除。
7.感染率，是指一定时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。计算方法是受检者中的阳性人数除以受检人数，计算方法与患病率相似。用于传染病或寄生虫病的防治，常用于人群的隐性感染、病原携带以及轻型和不典型病例的调查。
总结：本节课主要的内容是以预防为先导的健康照顾。主要介绍了全科医生应该树立正确的预防医学观念，同时介绍了三级预防的重要概念，以及全科医生提供预防医学的主要途径，包括自觉参与公共卫生服务，提供个性化的临床预防医学服务，开展对社区居民和患者的健康教育和健康促进活动，提高居民群众自我保健技能。
最后介绍了全科医学中的流行病学的一些基本概念和实际临床科研工作中经常用到的一些率的概念及计算方法。